Некоторые операции помогают не больше, чем плацебо. Почему их все равно продолжают делать
Ежегодно в мире проводят более 300 миллионов хирургических операций. Многие из них спасают жизни, но все больше исследований показывают, что часть распространенных вмешательств может быть не более эффективной, чем физиотерапия, естественное восстановление организма или даже плацебо. Почему же от таких операций не отказываются, разобралось издание The Economist.
Долгое время в хирургии было мало рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), которые считаются золотым стандартом при оценке эффективности лечения. Поэтому было трудно определить, какую пользу на самом деле дает сама операция и как изменилось бы состояние пациента без хирургического вмешательства.
Теперь ситуация меняется. Например, только в Великобритании количество хирургических РКИ, финансируемых Национальным институтом исследований в области здравоохранения и социальной помощи, выросло с 34 в 2011 году до 188 в 2023-м. Такие программы действуют и в других странах.
Когда можно обойтись без операции
Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что операция далеко не всегда дает наилучший результат. Один из примеров — аппендицит. Исследования показали, что для большинства пациентов курс антибиотиков может быть не хуже, чем удаление аппендикса.
Еще больше вопросов возникло к некоторым ортопедическим операциям. В ряде случаев вмешательства на позвоночнике, плече и колене не давали лучшего результата, чем физиотерапия или имитация операции.
В финском исследовании одной группе пациентов сделали настоящую операцию на колене, а другой под наркозом только поверхностный разрез. За десять лет проблем с коленом было больше у тех, кого действительно оперировали.
Подобные результаты получили и при изучении некоторых других вмешательств. Например, британское исследование операций при раке простаты не выявило через 15 лет преимущества в выживаемости. При этом прооперированные мужчины чаще сталкивались с сексуальными и урологическими проблемами.
Почему людям все же становится лучше
В 2022 году ученые попытались выяснить, за счет чего пациентам становится лучше после операции. Для этого они обобщили данные ста клинических исследований, в которых изучались 32 хирургические процедуры.
Выяснилось, что в среднем лишь треть положительной динамики была непосредственно связана с операцией. Остальное приходилось на естественное восстановление организма и эффект плацебо.
Плацебо в хирургии может быть особенно сильным. Пациент проходит обследования, готовится к операции, получает внимание медиков и ожидает, что после вмешательства ему станет лучше.
Насколько это влияет на результат, хорошо показало известное исследование 2002 года с участием 165 пациентов с проблемами коленей. Части сделали настоящую операцию, другим только ее имитацию. Исследователи старались сделать процедуру максимально похожей на настоящую, вплоть до звуков, которые обычно слышны в операционной.
В результате боль у тех, кому сделали настоящую операцию, уменьшилась не больше, чем у пациентов из второй группы.
Однако дело не только в плацебо. Анализ 2022 года показал, что значительная часть положительных изменений связана с естественным ходом болезни. Организм постепенно восстанавливается сам, но поскольку это происходит после операции, пациент и хирург могут приписать улучшение именно ей.
Почему от таких операций не отказываются
Изменить установившуюся практику непросто. Хирургу трудно признать, что процедура, которую он делал много лет и после которой наблюдал улучшение у пациентов, могла быть ненужной.
Проблема еще и в том, кого хирурги видят после операции. По словам исследователей, на контрольные приемы чаще возвращаются пациенты, которым стало лучше. К тому же люди не всегда хотят разочаровывать врача и могут описывать результат более позитивно.
Влияет и система оплаты. В странах, где хирурги получают фиксированную зарплату, неэффективные процедуры исчезают быстрее, чем там, где врач получает деньги за каждую операцию. Например, после того как исследования показали, что удаление костной шпоры в плече снимает боль не лучше, чем имитация операции, количество таких вмешательств в Великобритании сократилось с 28 тысяч в 2016—2017 годах до 5720 в 2019—2020-м. В США процедура оставалась популярной.
Но операции иногда настойчиво требуют и сами пациенты. Найденное на МРТ повреждение может казаться очевидной причиной боли, хотя подобные изменения в коленях, плечах и позвоночнике часто встречаются и у людей без каких-либо симптомов. Некоторые из них могут быть таким же естественным следствием старения, как седина или морщины.
Но перспектива быстро избавиться от проблемы остается привлекательной. Докторам в свою очередь все труднее отказывать пациентам. В США к этому добавляется страх получить негативный отзыв, а страховые компании продолжают оплачивать некоторые процедуры с сомнительной эффективностью, чтобы клиенты не перешли к конкурентам.
При этом значительная часть хирургии все еще не прошла такой же строгой проверки, которая давно стала нормой для лекарств. Обзор 2020 года показал, что только в 1% исследований распространенных операций при хронической боли в суставах, мышцах и костях результаты операции сравнивали с тем, что происходит с пациентами без хирургического вмешательства.
Поэтому исследователи призывают чаще проверять не то, стало ли человеку лучше после операции, а дала ли ему сама операция что-то, чего нельзя было бы получить без нее.
Комментарии